2024年度“天一甬宁保”保障方案

一、保障方案一览表

二、保障方案详述

（一）责任介绍

1.责任一：住院及特病门诊医保范围内医疗费用保障

在保障期限内，被保险人在医保定点医疗机构住院或特殊病种门诊诊疗发生的符合大病保险报销范围的费用（不含责任免除相关费用），在扣除基本医保、大病保险、医疗救助等报销后，计入责任一累计理算金额。责任一累计理算金额中低于0.6万部分不报销，0.6万-2.0万部分赔付30%，2.0万以上部分赔付60%。责任一年度累计最高支付限额为50万元。

2.责任二：住院及特病门诊自费医疗费用保障

在保障期限内，被保险人在医保定点医疗机构普通住院部释义1住院或特殊病种门诊诊疗发生的合理且必需的基本医疗保险基金支付范围外的自费医疗费用，剔除责任免除费用后计入责任二累计理算金额。责任二累计理算金额中低于0.6万部分不报销，0.6万-2.0万部分赔付30%，2.0万以上部分赔付60%；对于资助参保对象和出生缺陷儿童释义2，责任二累计理算金额中低于0.1万部分不报销，0.1万-1.0万部分赔付30%，1.0万以上部分赔付60%。

宁波市内医院产生的上述医疗费用（不含责任免除部分费用）按100%计入责任二累计理算金额。宁波市外发生的上述医疗费用（不含责任免除部分费用），按以下比例计入责任二累计理算金额：浙江省内（不含宁波市）医院产生的费用按85%计入责任二累计理算金额；浙江省外医院产生的费用按75%计入责任二累计理算金额；新市民释义3在指定地市释义4内医院产生的上述医疗费用可申请按100%计入责任二累计理算金额。责任二年度累计最高支付限额为100万元。

每次就诊或住院材料费计入责任二累计理算金额以20万元为限，其中超限额费用计入责任二累计理算金额限5万元；基本医疗保险基金支付范围外的自费药品费用计入责任二累计理算金额的单价限5000元；基本医疗保险基金支付范围外的自费医疗服务项目计入责任二累计理算金额的单价限10万元。PET-CT检查费年度计入责任二累计理算金额以5300元为限。

将特困、低保、低边困难群众合理且必需的高额医疗费用，经所属民政、农业农村、慈善等部门救济及商业补充医疗保险报销后，年度累计个人负担金额超过5万的部分，计入责任二赔付范围，相关赔付金额年度累计限20万元，计入责任二保险金额。

3.责任三：恶性肿瘤处方外配自费药品和特定罕见病药品费用保障

（1）责任三-1：恶性肿瘤处方外配自费药品费用保障

在保障期限内，被保险人因治疗恶性肿瘤发生的同时符合以下条件的药品费用计入责任三-1累计理算金额：（1）药品说明书适应症为恶性肿瘤，用法合理必要并符合药品说明书恶性肿瘤相关适应症，且该适应症不在基本医疗保险基金和大病保险基金支付范围；（2）在浙江省内或上海市内医保定点药店购买；（3）持有浙江省内或上海市内二级及以上医保定点医院专科医生开具的处方。

持宁波市内二级及以上医保定点医院专科医生开具的处方产生的上述费用，按100%计入责任三-1累计理算金额；持浙江省（不含宁波市）内或上海市内二级及以上医保定点医院专科医生开具的处方产生的上述费用，按30%计入责任三-1累计理算金额。责任三-1累计理算金额中低于0.6万部分不报销，0.6万-2.0万部分赔付30%，2.0万以上部分赔付60%；对于资助参保对象和出生缺陷儿童，责任三-1累计理算金额中低于0.1万部分不报销，0.1万-1.0万部分赔付30%，1.0万以上部分赔付60%。计入责任三-1累计理算金额的药品单价以35万元为限。责任三-1年度累计最高支付限额为100万元。本保障责任中，医生开具的处方应经浙江省“智慧医保”外配处方电子化流转平台流转的，须开具电子处方。

（2）责任三-2：特定罕见病药品费用保障

在保障期限内，被保险人因治疗特定罕见病，发生的同时符合以下条件的药品费用计入责任三-2累计理算金额：（1）药品为下表所列的特定罕见病药品，用法合理必要且符合药品说明书适应症；（2）在浙江省内或上海市内医保定点药店购买；（3）持有浙江省内或上海市内二级及以上医保定点医院专科医生开具的处方。

持宁波市内二级及以上医保定点医院专科医生开具的处方产生的上述费用，按100%计入责任三-2累计理算金额；持浙江省（不含宁波市）内或上海市内二级及以上医保定点医院专科医生开具的处方产生的上述费用，按30%计入责任三-2累计理算金额。责任三-2累计理算金额中低于0.6万部分不报销，0.6万-2.0万部分赔付30%，2.0万以上部分赔付60%；对于资助参保对象和出生缺陷儿童，责任三-2累计理算金额中低于0.1万部分不报销，0.1万-1.0万部分赔付30%，1.0万以上部分赔付60%。责任三-2年度累计最高支付限额为30万元。本保障责任中，医生开具的处方应经浙江省“智慧医保”外配处方电子化流转平台流转的，须开具电子处方。

4.责任四：质子、重离子医疗费用保障

在保障期限内，被保险人因恶性肿瘤在中国大陆境内具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗时发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用、实施质子、重离子放射治疗费用（不包括床位费、化疗费等其他费用）计入责任四累计理算金额，责任四累计理算金额的60%可报销。责任四年度累计最高支付限额为20万元。

（二）责任免除

以下相关费用不在保障范围内：

1.中华人民共和国相关法律、法规、政策、文件规定不予支付的事项，不纳入本产品报销范围；

2.应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生部门负担的，不纳入本产品报销范围；

3.未经宁波市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险报销的医疗费用，属于责任一、责任二保障范围内的医疗费，不纳入本产品报销范围；

4.在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外接受诊疗发生的医疗费用，不纳入本产品报销范围；

5.使用未经中国药品监管部门注册批准的药品、定点医疗机构临床诊疗不符合因病施治原则而产生的药品费用、相关医疗材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的特征的药品、每次院外带药超15天或处方外配药超过1个月以上部分的药品费用（慢性病病种配药政府相关部门另有规定的，按相关规定执行），不纳入本产品报销范围；

6.营养补充类药品、免疫功能调节类药品以及中药饮片类药品，不纳入本产品责任二报销范围；

7.口腔材料、人工关节、人工关节配件、人工晶状体、避孕材料、人工耳蜗、乳房填充物等医用耗材费用，不纳入本产品责任二报销范围，其中属于超限额医用耗材费用的可纳入责任二报销范围；床位费、康复、口腔颌面一般手术、矫正、会诊等相关医疗服务费用，不纳入本产品责任二报销范围；

8.美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼、假肢、助听器相关费用，不纳入本产品责任二报销范围；辅助生殖相关费用、人体器官移植发生的器官费用及捐献器官获取释义5费用，不纳入本产品责任二报销范围；

9.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，不纳入本产品报销范围；

10.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费），不纳入本产品责任二报销范围；各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，不纳入本产品责任二报销范围；

11.特需医疗（新生儿出生记录、激光近视治疗技术、预约门诊诊疗服务和特需门诊服务、血液去脂术、脐带血造血干细胞自体库储存费用、自体血保存、医学整形服务（包括口腔正畸）、口腔种植、特需自选体检服务、新生儿特殊护理、高档特需病房（包括家庭化病房、温馨产房）、院际会诊服务、家庭医护保健服务、专业性尸体整容等）费用，不纳入本产品责任二报销范围；

12.保障期限内新纳入基本医疗保险、大病保险、浙江省罕见病用药保障政策内的费用，自纳入之日起，不纳入本产品责任二、责任三报销范围；

13.被保险人通过慈善援助用药审核，但因被保险人个人原因未领取援助药品，而购买的同类药品费用，不纳入本产品责任三报销范围；

14.被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药而产生的费用，不纳入本产品责任三报销范围；（注：耐药是指以下两种情形之一：A）实体肿瘤病灶按照实体瘤治疗疗效评价标准（RECIST）出现疾病进展；B）非实体瘤（包括白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或肿块较小难以发现，经规范治疗后，按中国临床肿瘤学会（CSCO）、中华医学会血液分会、中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会、国家卫健委、美国国家综合癌症网络（NCCN）等专业机构的指南规范，对患者的骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论。）

15.因战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染发生的费用，不纳入本产品报销范围。

（三）释义

1.释义1：普通住院部

指宁波基本医保认定的定点医院的普通住院部，不包括特需医疗、国际医疗、贵宾医疗、外宾医疗或类似的部门和科室。

2.释义2：出生缺陷儿童

指出生前已发生身体结构、功能或代谢异常的未成年人（2006年1月1日（含）以后出生）。

3.释义3：新市民

指因本人创业就业、子女上学、投靠子女等原因来到宁波市常住，还没有获得宁波市户籍或获得宁波市户籍不满三年（自2022年1月1日起），且已参加宁波市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的各类群体。

4.释义4：指定地市

对于就医时尚未获得宁波市户籍的新市民，指定地市指新市民就医时的户籍所在地市；对于就医时已获得宁波市户籍的新市民，指定地市指最近一次将户籍由宁波市以外地区迁入宁波市时的迁出地所在地市。

5.释义5：捐献器官获取

指捐献器官获取是指由人体器官获取组织按照人体器官捐献、获取法定程序，根据人体器官获取标准流程和技术规范，进行器官评估、维护、获取、保存、修整、分配和转运等移植前相关工作的全过程。